作者:林運醫生
眾所周知,心臟有兩套工作系統,一個是動力系統(圖1),它的功能體現在冠脈按需給心肌供血,保證心肌舒縮以實現心臟泵血,當這個系統發生了問題的時候,就會發生心絞痛、心肌梗死等嚴重的心臟事件。
圖1心臟結構圖
此外,心臟還有另一套工作系統,它負責心臟的節律,如果心臟的節律系統出現了問題,我們就會看到心臟跳得過快過慢或者不齊,醫學上我們稱之為心律失常。治療這些節律問題時,藥物有時顯得非常無力,比如心臟跳得太慢、出現室速室顫這些威脅生命的惡性心律失常的情況。在這些時候,醫生們首選的是心律植入器械,也就是我們今天要說的輔助心臟節律的“四大金剛”。這四大金剛分別是永久心臟起搏器,埋置式體內除顫轉復器,心臟再同步化治療和植入式環狀記錄儀(也稱植入式Holter)。
永久起搏器
Permanent Pacemaker
首先咱們說永久起搏器(Permanent Pacemaker,圖2),這是一個在心率慢的時候輔助心跳的裝置。根據所植入電極數量分為單腔(僅右心室)和雙腔(右心室和右心房)兩種。
圖2 永久起搏器(Permanent Pacemaker)
雙腔的永久起搏器更貼近生理節律,但是在房顫發生的時候,我們只能用單腔。起搏器的工作是非常貼心的,它會無時不刻地看著咱們自己的心跳。當咱們自身心跳的很規律的時候,它就默默監測著絕不來搗亂,我們把這個功能叫做起搏器的感知。當我們自己的心跳不能達到規定的數字時, 它就及時出手幫咱們補上這一跳,這就是起搏器的起搏功能。比如說咱們心率是每分鐘60次,也就是一秒鐘跳一下,那么起搏器感知功能的體現并不是站在一分鐘的盡頭數著咱們自己跳的夠不夠60次,而是在每一秒都看一下心臟有沒有發出一跳,如果沒有,它就及時起搏給出一次心跳,避免出現心率的長間歇。從某種意義上來說,只要咱們自身的心跳頻率夠,起搏器是不用工作的,也就是說就算植入了永久起搏器,有時候我們的心電圖上也看不到任何起搏器工作的痕跡。簡單來說起搏器就像一個非常貼心的保鏢,它只幫忙(進行有效起搏)不添亂(準確感知)。
要強調的是,起搏器只能在我們心跳慢的時候幫忙,如果我們心跳很快(超過了我們給起搏器設定的上限跟蹤頻率),或者出現了其他的心律失常,比如說早搏、房顫等,起搏器也只能默默的看著,它沒有辦法幫助我們遏制這些快速心律失常。
另一點要強調的是,起搏器植入以后,大家一定要按時來進行程控。就像我們配眼鏡一樣,配好鏡架的時候鏡片是平光的,起搏器的出廠參數設置也是固定的,起搏器植入后,我們要根據自身心跳的情況來改變起搏器的出廠參數,就像驗光后給鏡片賦予合適的度數。根據起搏器使用的情況和機體自身的變化,建議每一年至少來程控一次參數,以保證起搏器的工作和咱們心臟自身的節律始終是最佳合作拍檔。
埋置式心臟節律轉復器
Implanted Cardioverter Defibrillator
第二,我們要談一談埋置式心臟節律轉復器(Implanted Cardioverter Defibrillator,以下簡稱“ICD”,圖3)。
圖3 埋置式心臟節律轉復器(ICD)
一看到轉復,我們就想到這個小機器是要把不正常的心律轉成正常的心律,這個 “律”和剛才提到的“率”不是一個概念?!奥伞敝感奶哪J?,正常的心律是竇性心律,除了竇性心律以外都是不正常的心律,比如說房顫心律,逸博心律,而“率”指的是心跳的快慢。我們經??梢栽谛碾妶D報告上看到這樣的描述:竇性心律,心率每分鐘84次。或者:房顫心律,心率每分鐘92~123次,絕對不齊。ICD的工作原理是在危及患者的惡性心律失常發生時,及時給予救命一擊,讓心臟的亂心跳在電擊后戛然而止,重新啟動時轉復成動力。大家一定都見過在搶救室默默充電的除顫儀,我們的ICD就像是把這個除顫儀縮到足夠小后裝到人體內,同時還配上了一個非常會看心電圖的醫生。ICD一旦植入體內,就相當于有一個時刻握著除顫器電極板的醫生,他24小時不眨眼地盯著咱們的心臟跳動。一旦發現有惡性心律失常事件出現,馬上給予適當的電擊,讓這種致命的心律失常及時終止而不至于危及生命。同時ICD還具有起搏器的全部功能,也就是說ICD能夠把快速的惡性心律失常及時終止,同時在心率慢的時候給予適當的起搏保護,所以ICD也是分單腔和雙腔的。其實有很多患者都需要ICD來保命,可能由于價格過高的原因(目前ICD在中國售價10萬左右,醫保報銷三萬左右),現在中國的大多數患者要在出現過一次惡性心律失常(心臟驟停)后,才能意識到“生命誠可貴”而接受ICD。但是其實有很多情況都有可能會發生惡性心律失常,比如大面積心肌梗塞后或者心臟變大了(最常見的是擴張性心肌?。?。我們很希望這些患者能在沒有出現心臟驟停前就植入ICD,畢竟不是每一次心臟驟停發生后人都能幸運地再次醒來。根據之前的調查,中國每年發生猝死的人數是54.4萬,他們就算再需要也沒有機會去植入ICD了。所以如果大家有心功能減低,心臟變大等情況,一定要去找心臟??漆t生評估一下猝死風險。